"Pomóż albo zwróć" - limity świadczeń zdrowotnych, a prawo do opieki medycznej.

"Rzeczpospolita" z 6 lutego 2001,

Marcin Radomski



Zdarza się, że ubezpieczony nie może od razu uzyskać świadczenia zdrowotnego. W takiej sytuacji czeka na wolne terminy lub też stara się o świadczenie w tym samym dniu, lecz odpłatnie. Czy odzyska pieniądze, jeśli wybierze drugi wariant? W konstytucji zagwarantowano każdemu prawo do ochrony zdrowia, a władze publiczne zostały zobowiązane do zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (art. 68). Wykonują ten obowiązek za pośrednictwem kas chorych powołanych przez ustawę z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. nr 28, poz. 153 z późń. zm.; dalej: ustawa).


Do wyboru, do koloru


W zamian za wnoszone składki kasy chorych muszą zapewnić ubezpieczonym świadczenia zdrowotne określone w ustawie (art. 3). Do ich zadań należy wykonywanie wszelkich czynności z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego (art. 72 ustawy). W celu wykonania obowiązków zawierają umowy o udzielanie świadczeń ze świadczeniodawcami (tj. zakładami opieki zdrowotnej, lekarzami czy felczerami) i umowy te finansują (art. 53 ust. 1 i art. 72 pkt 6 ustawy). Kasy chorych mają ustawowy obowiązek zapewnić i pokryć koszty wszelkich niezbędnych standardowych świadczeń medycznych, jakie powinny być wykonane dla ich członków (art. 31 ustawy). Wszystkie osoby spełniające warunki określone w ustawie objęte są powszechnym obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, które oparte jest m.in. na zasadzie prawa wolnego wyboru lekarza i zapewnienia równego dostępu do świadczeń (art. 1a pkt 4 i 5 ustawy). Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu w kasie chorych staje się jej członkiem i w zamian za składkę uzyskuje wraz z członkami rodziny prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego (art. 4 ust. 4 i art. 8a ust. 2 ustawy). Ubezpieczonym przysługują świadczenia zdrowotne mające na celu zachowanie zdrowia oraz zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W tym celu kasy chorych zapewniają ubezpieczonym m.in. badania i porady lekarskie, świadczenia pielęgniarskie, zaopatrzenie w leki i materiały medyczne, opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu, opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem, a także leczenie szpitalne (art. 3 i art. 31 ustawy). Zgodnie z art. 60 ustawy ubezpieczony ma szerokie możliwości decydowania o sposobie korzystania ze świadczeń zdrowotnych. W szczególności może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego. Ma prawo wyboru lekarza specjalisty, a także szpitala spośród szpitali tego samego poziomu referencyjnego, które zawarły umowę z kasą chorych (art. 31c ustawy). Jedynym warunkiem jest to, aby podmiot świadczący usługę współpracował z kasą chorych (art. 60 ust. 1 ustawy).


Dwa razy to samo


Ubezpieczony pacjent ma prawo żądać pomocy medycznej od podmiotu, który zawarł stosowną umowę z kasą. Jednak nie otrzymuje on niezbędnego świadczenia, gdy np. wyczerpie się limit przyjęć ustalony na dany dzień lub miesiąc. Często zatem decyduje się na pokrycie kosztów natychmiastowej pomocy medycznej, chociaż, uiszczając składkę, już niejako raz za to świadczenie zapłacił. W konsekwencji przerzuca się koszty leczenia z kasy chorych na pacjenta. Na skutek błędnego zorganizowania świadczeń zdrowotnych i ograniczenia ustawowych uprawnień ubezpieczonego ponosi on szkodę. Tym samym może żądać jej naprawienia od kasy chorych, której jest członkiem. Rodzi się jednak wątpliwość, jakiego rodzaju stosunek łączy ubezpieczonego z kasą, a co za tym idzie, na jakiej podstawie i przed jakim organem może on dochodzić wyrównania szkody.


Prawnicze dylematy


Problem sprowadza się do odpowiedzi na pytanie, czy stosunek ten ma charakter cywilno- czy administracyjnoprawny. Dotychczas doktryna nie zdołała sformułować takiego określenia stosunku cywilnoprawnego, które by było wolne od usterek. Przez stosunki cywilnoprawne rozumie się bowiem powszechnie stosunki prawne, wyznaczone przez dyspozycje norm prawa cywilnego (Stefan Grzybowski, w: "System prawa cywilnego", t. I, część ogólna). Przyjmuje się jednocześnie, że w niektórych aktach normatywnych elementy cywilnoprawne przeplatają się z elementami administracyjnoprawnymi w taki sposób, że trudno powiedzieć, czy jest to stosunek cywilnoprawny. W takim wypadku powinno decydować ustalenie, jaka jest pozycja stron względem siebie. Jeżeli w sprawie majątkowej strony są wobec siebie równorzędne, jest to stosunek cywilnoprawny. Jeżeli natomiast jedna ze stron występuje - z mocy przepisów prawa - jako jednostka nadrzędna, wykonująca czynności władcze, wtedy zawsze chodzi o stosunek administracyjnoprawny (Stanisław Dmowski, w: "Komentarz do kodeksu cywilnego. Księga pierwsza, część ogólna"). Wydaje się, że tak właśnie jest z ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Niewątpliwie bowiem wiele norm regulujących działanie kas chorych czy też obowiązek uiszczania składki oraz zasady jej poboru ma charakter zdecydowanie administracyjnoprawny.


Między kasą a ubezpieczonym


Nie można już tego powiedzieć o relacjach między kasą chorych a ubezpieczonym. Niewątpliwie w większości stosunki te nie są dobrowolne, i to dla żadnej ze stron. Nie mają one faktycznie również wpływu na treść łączących je stosunków. Niemniej kasa chorych nie wykonuje jakichkolwiek funkcji władczych w stosunku do ubezpieczonego i nie można jej przypisać żadnej nadrzędnej roli. Ustawa na każdą ze stron nakłada określone obowiązki oraz przyznaje im odpowiednie uprawnienia, ale żadnej funkcji typowej dla stosunków administracyjnych. Zarówno kasa chorych, jak i ubezpieczony muszą wykonywać swe obowiązki oraz żądać respektowania przysługujących im uprawnień. To przemawia za uznaniem takiego stosunku za cywilnoprawny. Także Sąd Najwyższy w uzasadnieniu uchwały z 9 czerwca 1995 r. (sygn. akt III CZP 72/95, OSNC 1995/10/146) stwierdził, że stosunki majątkowe, z których wynikają podlegające ochronie prawnej prawa podmiotowe, regulowane są nie tylko przez przepisy k.c., lecz także przepisy innych aktów. Takie sprawy należy również uważać za cywilne, ponieważ chodzi w nich o wykonywanie praw podmiotowych i w stosunkach tych występują elementy charakterystyczne dla stosunków cywilnoprawnych, w szczególności równorzędność podmiotów. Stosunki kształtowane w drodze zarządzenia administracyjnego oparte są natomiast na zasadzie nadrzędności.


Źródło w ustawie, a nie w umowie


Przesądzając zatem, że ubezpieczonego z kasą chorych łączy stosunek cywilnoprawny, rozważmy, czy stosunek ten jest umową. Nie ulega wątpliwości, że prawa i obowiązki obu stron są ściśle określone w ustawie. Swoboda decydowania o nawiązaniu stosunku między ubezpieczonym a kasą ogranicza się w praktyce do wyboru kasy chorych spośród działających w danej chwili. Przy ubezpieczeniu dobrowolnym pacjent może dodatkowo swobodnie zdecydować, czy w ogóle chce być nim objęty. Z chwilą dokonania wyboru kasy i uiszczenia składki między ubezpieczonym i kasą nawiązuje się stosunek prawny. Nie jest to stosunek umowny, gdyż naruszone są podstawowe zasady dotyczące kontraktów, tj. swoboda podjęcia decyzji o zwarciu umowy, wyboru kontrahenta oraz określenia warunków umowy. Żadna ze stron nie ma wpływu na treść tego stosunku: ani kasa chorych, która nie może, co do zasady, odmówić przyjęcia kogokolwiek w poczet swoich członków, ani ubezpieczony, nie mogący podjąć decyzji, czy chce zawrzeć, czy też nie umowę ubezpieczenia. Ewentualnie wybiera jedną z kas, i to z ograniczonego przez ustawodawcę kręgu, albo ją zmienia. Nie może jednak takiej umowy ani wypowiedzieć, ani też od niej odstąpić, gdyż członkostwo w kasie chorych kończy się, co do zasady, dopiero z dniem wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia (art. 8a ustawy). Nie ma on też wpływu na uiszczanie składki, która przekazywana jest co miesiąc przez płatnika (np. pracodawcę lub zleceniodawcę) do odpowiedniej kasy (art. 24 i art. 26 ust. 1 ustawy). Wydaje się zatem, że strony łączy stosunek zobowiązaniowy mający swe źródło nie w umowie, lecz w ustawie, i w takim też wypadku regulowany będzie przez przepisy k.c. dotyczące zobowiązań, z wyłączeniem norm dotyczących umów. SN w uzasadnieniu przytaczanej uchwały stwierdził, że zobowiązania mogą powstać z umów (czynności prawnych), z innych zdarzeń, a także z ustawy.


Pacjent jako wierzyciel


Jak wobec tego kształtują się relacje między kasą chorych jako dłużnikiem a ubezpieczonym jako wierzycielem? Kasa chorych swoje zobowiązania wykonuje za pomocą świadczeniodawców, tym samym ponosi odpowiedzialność z tytułu nieuzasadnionej odmowy udzielenia przez nich świadczenia (art. 474 k.c.). Zobowiązanie kasy tak jak każde inne powinno być wykonane zgodnie z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi społeczno-gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego, a jeżeli istnieją ustalone zwyczaje - także w sposób odpowiadający tym zwyczajom (art. 354 § 1 k.c.). Z treści tego zobowiązania nie wynika natomiast, aby dostęp ubezpieczonych do świadczeń zdrowotnych mógł być czymś ograniczony. Wręcz przeciwnie, z ustawy wynika, że jest on równy i co do zasady swobodny. Świadczenie powinno też być spełnione w każdym czasie. W szczególności nie może usprawiedliwiać odmowy ustalony przez dłużnika limit świadczeń. Termin spełnienia świadczenia przez kasę chorych nie jest w ustawie jednoznacznie określony. Zgodnie zatem z art. 455. k.c. powinno być ono spełnione niezwłocznie po tym, jak ubezpieczony zażąda tego od placówki medycznej. Przesądza to również wcześniej wskazana właściwość zobowiązania. Niespełnienie świadczenia niezwłocznie po wezwaniu oznacza dla kasy chorych popadnięcie w zwłokę (art. 476 k.c.). Nie uwolni się przy tym od odpowiedzialności, gdy zwłoka będzie następstwem ustalenia przez nią limitów, czyli okoliczności, za którą ponosi odpowiedzialność. W tej sytuacji, zgodnie z art. 471 k.c., ubezpieczony będzie mógł dochodzić od kasy chorych pokrycia kosztów uzyskanego odpłatnie świadczenia zdrowotnego oraz odsetek ustawowych.


Poczekać czy zapłacić


Rozważyć jednak należy również, czy w świetle art. 477 k.c. ubezpieczony zawsze jest uprawniony do skorzystania ze świadczenia medycznego odpłatnie, czy też niekiedy będzie musiał jednak poczekać na wolny termin. Zgodnie z § 1 tego przepisu w razie zwłoki dłużnika wierzyciel może żądać wykonania zobowiązania, a także naprawienia szkody wynikłej ze zwłoki. Dopiero gdy na skutek zwłoki świadczenie utraci dla niego - całkowicie lub w przeważającym stopniu - znaczenie (art. 477 § 2), ma prawo odmówić przyjęcia świadczenia, a ciążący na dłużniku obowiązek wykonania zobowiązania zamienia się w obowiązek naprawienia szkody. Ponieważ nie ma ustawowych przesłanek określających, kiedy świadczenie traci dla wierzyciela znaczenie, przyjmuje się, że odmowa odbioru świadczenia nie może prowadzić do szykanowania i nieuzasadnionego pokrzywdzenia dłużnika. W konsekwencji należy uwzględnić zarówno czynnik obiektywny, jak i subiektywny (Tadeusz Wiśniewski, w: "Komentarz do kodeksu cywilnego. Księga trzecia: zobowiązania", t. I, Warszawa 1996). Istota świadczeń medycznych jest taka, że co do zasady powinny być spełniane niezwłocznie (nagłe zachorowanie, wypadek, uraz, zatrucie, potrzeba natychmiastowego leczenia szpitalnego). W takiej sytuacji prawo do zwrotu kosztów poniesionych w związku z wyczerpaniem się limitu jest oczywiste. Skoro bowiem ubezpieczony ma prawo do pokrycia przez kasę kosztów takiego świadczenia udzielonego przez świadczeniodawcę nie związanego umową z żadną kasą chorych, jeśli tylko wykaże, że nie mógł uzyskać świadczenia u świadczeniodawcy związanego umową z kasą (art. 60 ust. 1 pkt 6 ustawy), to tym bardziej przysługuje mu zwrot kosztów świadczenia wykonanego przez świadczeniodawcę, który taką umowę podpisał. Wydaje się również, że w każdej innej chorobie pacjent ma prawo, choćby w celu uniknięcia pogorszenia się jego stanu zdrowia, żądać porady lekarskiej niezwłocznie, a w razie odmowy z powodu wyczerpania się limitu - skorzystać z odpłatnej. Wątpliwość budzą tylko badania profilaktyczne, czy im podobne, które co do zasady, nawet z subiektywnego punktu widzenia, mogą być wykonane w późniejszym terminie. Moim zdaniem należałoby wtedy uznać, że ubezpieczony może skorzystać z odpłatnego świadczenia, z zachowaniem prawa do regresu w stosunku do kasy chorych. Należałoby tu przywołać stanowisko profesora Mirosława Nesterowicza, który stwierdza, że ustalane przez kasę chorych limity na świadczenia zdrowotne, a zwłaszcza badania diagnostyczne, naruszają prawo, gdyż takie ograniczenie nie wynika z ustawy. Ubezpieczony ma prawo do tzw. standardowych świadczeń medycznych określonych w ustawie i żadne limity nie mogą go dotyczyć, stwarzają bowiem nierówność wobec prawa osób jednakowo ubezpieczonych. Ograniczenia są dopuszczalne jedynie dla wysokospecjalistycznych procedur medycznych finansowanych z budżetu państwa lub kasy chorych. Autor ten stwierdza również, ze kasa chorych będzie ponosić odpowiedzialność wobec pacjentów, gdy świadczeniodawca bezpodstawnie odmówił leczenia ubezpieczonego, przez co ten doznał szkody, a także gdy kasa nie zapewniła świadczeń zdrowotnych określonych w ustawie (Mirosław Nesterowicz, "Prawo medyczne", Warszawa 1999). Gdyby nawet przyjąć, że np. ubezpieczony, któremu na skutek wyczerpania limitu odmówiono wykonania badania profilaktycznego, nie był uprawniony do skorzystania z odpłatnego świadczenia, to nie jest on jeszcze pozbawiony możliwości dochodzenia zwrotu poniesionych kosztów leczenia od kasy chorych. Gdy zatem kasa nie płaci za świadczenie standardowe swego członka, zaoszczędza odpowiednią kwotę, co stanowi jej korzyść. Będzie zatem zobowiązana na podstawie art. 405 k.c. do zwrócenia tej korzyści ubezpieczonemu, przynajmniej tyle, ile by wydała, gdyby świadczenie zostało udzielone w ramach ubezpieczenia. Można zatem przyjąć, że co do zasady zawsze, gdy odmowa świadczenia wynika z ustalonych limitów, ubezpieczony może skorzystać z usługi medycznej odpłatnie, a następnie żądać zwrotu poniesionych kosztów od swojej kasy chorych.

Powrót

Copyright © 2013

website by YourView